Wzory wniosków do pobrania

Pomoc społeczna

Wniosek o udzielenie pomocy

Zasiłek rodzinny

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

Załącznik do wniosku u ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego (dla rodziny wielodzietnych) (druk SR-1Z)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny (druk ZSR-05)

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa domowego (druk ZSR-07)

Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy (druk ZSR-08)

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki (placówka całodobowa) (druk ZSR-10)

Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania (druk ZSR-12)

Klauzula informacyjna

"Becikowe"

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (druk SR-2)

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (rodzina wielodzietna) (druk SR-2Z)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny (druk ZSR-05)

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa rolnego (druk ZSR-07)

Zaświadczenie lekarskie/wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną

Klauzula informacyjna

Świadczenie rodzicielskie

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego (druk SR-7)

Klauzula informacyjna

Zasiłek pielęgnacyjny

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (druk SR-3)

Dodatkowe obligatoryjne oświadczenie wnioskodawcy

Klauzula informacyjna

Świadczenie pielęgnacyjne

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. (druk NSR-5)

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. (druk NSR-5Z)

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2023 r. (druk SR-5)

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki (placówka całodobowa) (druk ZSR-10)

Dodatkowe obligatoryjne oświadczenie wnioskodawcy

Klauzula informacyjna

Specjalny zasiłek opiekuńczy

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (druk SR-4)

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (rodzina wielodzietna) (druk SR-4Z)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny (druk ZSR-05)

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa rolnego (druk ZSR-07)

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki (placówka całodobowa) (druk ZSR-10)

Dodatkowe obligatoryjne oświadcznie wnioskodawcy

Świadczenie "Za życiem"

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia pieniężnego z tytułu urodzenia się dziecka "Za życiem"

Klauzula informacyjna

Zaświadczenie do programu "Czyste Powietrze"

Wniosek o wydanie zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego

Fundusz Alimentacyjny

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego

Klauzula informacyjna

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego (druk FA-1Z)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny (druk ZFA-05)

Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów (druk ZFA-06)

Oświadczenie wnioskodawcy o osobach zobowiązanych innych niż dłużnik alimentacyjny

Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów

Postępowanie wobec dłużników

Wniosek o podjęcie działań wobec dłużnika alimentacyjnego

Klauzula informacyjna

Karta Dużej Rodziny

Wzór Karty Dużej Rodziny

Wniosek o wydanie Karty Dużej Rodziny lub jej duplikatu

Dodatkowe obligatoryjne oświadczenia do wniosku o wydanie Karty Dużej Rodziny lub jej duplikatu

Oświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w szkole lub szkole wyższej (druk ZKDR-01)

Oświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub dotychczasowym domu rodzinnym (druk ZKDR-02)

Oświadczenie dotyczące władzy rodzicielskiej (druk ZKDR-03)

Informacja o osobach, które będą mogły wyświetlać kartę elektroniczną na swoich urządzeniach mobilnych (druk ZKDR-04)

Klauzula informacyjna

Wykaz podmiotów, które udzielają ulgi w ramach programu Gmina Kłobuck dla Rodziny

Ogólnopolska Karta Seniora

Wniosek o wydanie Ogólnopolskiej Karty Seniora

Wykaz lokalnych przedsiębiorców uznających Ogólnopolską Kartę Seniora

Dodatek mieszkaniowy

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego

Dodatek gazowy

Wniosek o wypłatę refundacji podatku VAT za dostarczone paliwo gazowe w 2023 r. (.pdf)

Wniosek o wypłatę refundacji podatku VAT za dostarczone paliwo gazowe w 2023 r. (.docx)

Dodatkowe oświadczenie dla wypłat gotówkowych w Banku Spółdzielczym (.pdf)

Dodatkowe oświadczenie dla wypłat gotówkowych w Banku Spółdzielczym (.docx)

Dodatek osłonowy

Wniosek o wypłatę dodatku osłonowego

Oświadczenie o poinformowaniu o możliwości odebrania informacji o przyznaniu dodatku osłonowego

Oświadczenie o chęci wypłaty dodatku osłonowego w Banku Spółdzielczym

Klauzula informacyjna

Opieka wytchnieniowa

Karta zgłoszenia

Oświadczenie o wspólnym zamieszkiwaniu

Klauzula informacyjna