Przejdź do wyszukiwarki
Przejdź do menu
Przejdź do treści

Wzory wniosków do pobrania

Pomoc społeczna

Wniosek o udzielenie pomocy

Zasiłek rodzinny

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

Załącznik do wniosku u ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego (dla rodziny wielodzietnych) (druk SR-1Z)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny (druk ZSR-05)

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa domowego (druk ZSR-07)

Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy (druk ZSR-08)

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki (placówka całodobowa) (druk ZSR-10)

Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania (druk ZSR-12)

Zaświadczenie o zarobkach

Klauzula informacyjna

"Becikowe"

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (druk SR-2)

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (rodzina wielodzietna) (druk SR-2Z)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny (druk ZSR-05)

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa rolnego (druk ZSR-07)

Zaświadczenie lekarskie/wystawione przez położną potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną

Zaświadczenie o zarobkach

Klauzula informacyjna

Świadczenie rodzicielskie

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego (druk SR-7)

Klauzula informacyjna

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego (druk SR-7Z)

Wzór zaświadczenia lekarskiego

Zasiłek pielęgnacyjny

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (druk SR-3)

Dodatkowe obligatoryjne oświadczenie wnioskodawcy

Klauzula informacyjna

Świadczenie pielęgnacyjne

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. (druk NSR-5)

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. (druk NSR-5Z)

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2023 r. (druk SR-5)

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki (placówka całodobowa) (druk ZSR-10)

Dodatkowe obligatoryjne oświadczenie wnioskodawcy

Klauzula informacyjna

Świadczenie "Za życiem"

Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia pieniężnego z tytułu urodzenia się dziecka "Za życiem"

Klauzula informacyjna

Zaświadczenie do programu "Czyste Powietrze"

Wniosek o wydanie zaświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jednego członka gospodarstwa domowego

Klauzula informacyjna

Specjalny zasiłek opiekuńczy

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (druk SR-4)

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (druk SR-4Z)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny (druk ZSR-05)

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości gospodarstwa domowego (druk ZSR-07)

Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki (placówka całodobowa) (druk ZSR-10)

Fundusz Alimentacyjny

Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego

Klauzula informacyjna

Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego (druk FA-1Z)

Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny

Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny (druk ZFA-05)

Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów (druk ZFA-06)

Oświadczenie wnioskodawcy o osobach zobowiązanych innych niż dłużnik alimentacyjny

Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów

Postępowanie wobec dłużników

Wniosek o podjęcie działań wobec dłużnika alimentacyjnego

Klauzula informacyjna

Karta Dużej Rodziny

Wzór Karty Dużej Rodziny

Wniosek o wydanie Karty Dużej Rodziny lub jej duplikatu

Dodatkowe obligatoryjne oświadczenia do wniosku o wydanie Karty Dużej Rodziny lub jej duplikatu

Oświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w szkole lub szkole wyższej (druk ZKDR-01)

Oświadczenie o pozostawaniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub dotychczasowym domu rodzinnym (druk ZKDR-02)

Oświadczenie dotyczące władzy rodzicielskiej (druk ZKDR-03)

Informacja o osobach, które będą mogły wyświetlać kartę elektroniczną na swoich urządzeniach mobilnych (druk ZKDR-04)

Klauzula informacyjna

Wykaz podmiotów, które udzielają ulgi w ramach programu Gmina Kłobuck dla Rodziny

Dodatek mieszkaniowy

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego

Projekt "SuperMoce Rodziny"

Deklaracja uczestnictwa w projekcie [PDF]

Deklaracja uczestnictwa w projekcie [DOCX]

Projekt "Pomocna Dłoń"

Formularz zgłoszeniowy

Kwestionariusz oceny funkcjonowania (nie dotyczy sąsiedzkich usług opiekuńczych)

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Klauzula informacyjna

Zaświadczenie lekarskie

Oświadczenie o dochodach (nie dotyczy sąsiedzkich usług opiekuńczych)

Oświadczenie opiekuna faktycznego (tylko dla opieki wytchnieniowej)

Wniosek o obniżenie lub zwolnienie z opłat

Oświadczenie o stanie majątkowym (tylko dla sąsiedzkich usług opiekuńczych)

Rejestr zmian Zwiń rejestr zmian Drukuj stronę

Rejestr zmian

Podmiot odpowiedzialny:: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłobucku
Wytworzył:: Łukasz Chojnowski
Opublikował:: Łukasz Chojnowski
Dokument z dnia:: 2025-04-28 09:47:49
Publikacja w dniu:: 2025-04-28 09:47:49
Zmiany:: Aktualizacja linków wszystkich wzorów wniosków, dodanie wzorów wniosków z projektów współfinansowanych z UE

Podmiot odpowiedzialny:: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłobucku
Wytworzył:: Łukasz Chojnowski
Opublikował:: Łukasz Chojnowski
Dokument z dnia:: 2025-04-14 09:40:13
Publikacja w dniu:: 2025-04-14 09:40:13
Zmiany:: Aktualizacja wniosków dotyczących zaświadczenia do programu "Czystego Powietrza"

Podmiot odpowiedzialny:: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłobucku
Wytworzył:: Łukasz Chojnowski
Opublikował:: Łukasz Chojnowski
Dokument z dnia:: 2025-04-07 08:25:34
Publikacja w dniu:: 2025-04-07 08:25:34
Zmiany:: Dodanie wzoru zaświadczenia o zarobkach w zasiłku rodzinnym oraz "becikowym"

Podmiot odpowiedzialny:: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłobucku
Wytworzył:: Łukasz Chojnowski
Opublikował:: Łukasz Chojnowski
Dokument z dnia:: 2025-03-20 13:28:13
Publikacja w dniu:: 2025-03-20 13:28:13
Zmiany:: Usunięcie druków dotyczących specjalnego zasiłku opiekuńczego oraz tzw. dodatku gazowego

Podmiot odpowiedzialny:: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłobucku
Wytworzył:: Łukasz Chojnowski
Opublikował:: Łukasz Chojnowski
Dokument z dnia:: 2025-03-20 13:24:28
Publikacja w dniu:: 2025-03-20 13:24:28
Zmiany:: Akutalizacja wniosków ze świadczenia rodzicielskiego

Podmiot odpowiedzialny:: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłobucku
Wytworzył:: Łukasz Chojnowski
Opublikował:: Łukasz Chojnowski
Dokument z dnia:: 2024-10-08 11:34:04
Publikacja w dniu:: 2024-10-08 11:34:04
Zmiany:: Aktualizacja wniosków

Podmiot odpowiedzialny:: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłobucku
Wytworzył:: Łukasz Chojnowski
Opublikował:: Łukasz Chojnowski
Dokument z dnia:: 2024-07-29 09:07:16
Publikacja w dniu:: 2024-07-29 09:07:16
Zmiany:: Usunięcie wniosku o wypłatę dodatku osłonowego, dodanie wniosku o wypłatę bonu energetycznego

Podmiot odpowiedzialny:: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłobucku
Wytworzył:: Łukasz Chojnowski
Opublikował:: Łukasz Chojnowski
Dokument z dnia:: 2024-04-05 14:15:54
Publikacja w dniu:: 2024-04-05 14:15:54
Zmiany:: Aktualizacja wniosków

Podmiot odpowiedzialny:: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłobucku
Wytworzył:: Łukasz Chojnowski
Opublikował:: Łukasz Chojnowski
Dokument z dnia:: 2024-03-04 08:27:04
Publikacja w dniu:: 2024-03-04 08:27:04
Zmiany:: Aktualizacja wniosków

Podmiot odpowiedzialny:: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłobucku
Wytworzył:: Łukasz Chojnowski
Opublikował:: Łukasz Chojnowski
Dokument z dnia:: 2024-01-24 12:01:07
Publikacja w dniu:: 2024-01-24 12:01:07
Zmiany:: Aktualizacja wniosków

Podmiot odpowiedzialny:: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłobucku
Wytworzył:: Łukasz Chojnowski
Opublikował:: Łukasz Chojnowski
Dokument z dnia:: 2024-01-03 08:03:22
Publikacja w dniu:: 2024-01-03 08:03:22
Zmiany:: Aktualizacja wzorów wniosków ze ŚR oraz FA

Podmiot odpowiedzialny:: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłobucku
Wytworzył:: Łukasz Chojnowski
Opublikował:: Łukasz Chojnowski
Dokument z dnia:: 2023-07-19 07:55:21
Publikacja w dniu:: 2023-07-19 07:55:21
Zmiany:: Aktualizacja wniosków

Podmiot odpowiedzialny:: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kłobucku
Wytworzył:: Łukasz Chojnowski
Opublikował:: Łukasz Chojnowski
Dokument z dnia:: 2023-07-10 11:15:05
Publikacja w dniu:: 2023-07-10 11:15:05
Zmiany:: Podejrzyj

informacja o cookies

Ta strona korzysta z ciasteczek, aby świadczyć usługi na najwyższym poziomie. Dalsze korzystanie ze strony oznacza zgodę na ich użycie. Więcej informacji znajdą Państwo w Polityce prywatności.